Journée micropuce Saint-Constant | Formulaire d’enregistrement

Ces informations servent à l’enregistrement de la micropuce. Dans les jours qui suivront votre rendez-vous, la SPCA Roussillon transmettra votre formulaire d’enregistrement à la compagnie de micropuce.

1. COORDONNÉES DU PROPRIÉTAIRE

Nom complet:

Adresse:

Ville:

Code postal:

Adresse courriel:

Veuillez inscrire au moins un numéro de téléphone.

Téléphone résidence:

Téléphone bureau:

Téléphone cellulaire:

2. CONTACT EN CAS D'URGENCE

Une personne à contacter si vous n'êtes pas rejoignable

Nom complet:

Téléphone résidence:

Téléphone cellulaire:

3. RENSEIGNEMENTS AU SUJET DE L'ANIMAL

Nom de l'animal:

Date de naissance (peut être approximative):

Espèce:

ChatChienLapin

Sexe:

FemelleMâle

Stérilisation:

OuiNon

Race (pour un chat, si vous ne connaissez pas la race, inscrivez Domestique à poil court, mi-long ou long):

Couleurs, marques et autres caractéristiques:

Maladies:

Déclaration de propriété: J'atteste, par l'envoi de ce formulaire, être propriétaire de l'animal aux fins d'identification ou avoir l'autorisation du propriétaire, dont les coordonnées sont indiquées ci-dessus, en son nom.

Autorisation: Je comprends que les renseignements fournis dans ce formulaire seront détenus par M4S ID et consens à ce qu'ils soient divulgés à toute(s) personne(s) impliquée(s) dans le bien-être de l'animal ci-dessus.

Protection des données: Je désire recevoir les offres de la SPCA Roussillon et de ses partenaires, ainsi que les produits et services pour animaux M4S ID.
OuiNon

L'envoi de votre formulaire peut prendre quelques minutes. SVP ne pas fermer la fenêtre et attendre de passer à l'étape suivante pour confirmer votre rendez-vous et procéder au paiement. Merci pour votre patience!